120万一针的抗癌药无缘医保共付机制能为“天价药”埋单吗

为期三天的2021年国家医保药品目录谈判日前落下帷幕120万一针的抗癌药CAR—T产品阿基仑赛注射液最终还是没能坐上谈判桌

今年6月初刚刚获批的阿基仑赛注射液，是中国首款CAR—T产品据国家医保局消息，阿基仑赛注射液通过了初步形式审查，但并未进入医保目录谈判环节

CAR—T药未能进入医保流程是预料之中的事情中国太平洋人寿首席医疗官邵晓军在接受第一财经记者采访时表示，120万元的药费，两年的缓解期，有效的治愈率尚不尽如人意，且价格没有太大的降低余地，所以医保不将其纳入很正常

价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳也告诉记者，从目前我国约3万亿元的医保基金来看，新冠疫苗支出就占了相当一部分比例因此他认为，在可预期的未来，包括十四五期间，国家医保部门并不会对创新药开放基本医保支付

但为了让患者获得更好生存体验，提升中长期生存率，并减轻其经济负担，用得上这些创新药，多层次医疗保障制度体系将起到重要作用。

今年9月底，国务院办公厅印发《十四五全民医疗保障规划》，其中提到健全多层次医疗保障制度体系，坚持公平适度，稳健运行，持续完善基本医疗保障制度鼓励支持商业健康保险，慈善捐赠，医疗互助等协调发展

多位专家也表示，目前业界已探索出了一些针对创新产品的综合支付解决方案，患者的医疗费用按价值支付，涉及基本医保，商保，药企等多个主体。

高价创新药商保先行

CAR—T免疫细胞治疗的原理是，通过基因工程修饰患者自体T细胞，以表达靶向肿瘤抗原的嵌合抗原受体分子，由激活的T细胞介导杀伤肿瘤细胞。

目前，中国已批准两款CAR—T产品上市，除了复星凯特的阿基仑赛注射液外，另一款是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液两家药企均采用了合资模式快速引进这一国际创新产品，使国内患者能够尽可能早地用上药

CAR—T产品的特点很鲜明——高价值，高价格，一次性，但也是能给患者带来获益的产品尽管如此，复星凯特COO齐渊元仍表示，CAR—T产品在支付上面临许多挑战，比如，患者是否具有长期的绝对支付能力，愿不愿意拿出这笔钱

而在药明巨诺首席商务官吴琼看来，病人更关心的是CAR—T的疗效而非价格去年我做了48个肿瘤患者的访谈，绝大部分患者关心的是疗效患者的顾虑在于，哪怕该药针对99%的患者有效，但是该患者不幸成为了1%，就会面临人财双失的打击

以上述CAR—T产品阿基仑赛注射液为例，其作为我国首个批准上市的细胞治疗类产品，适用人群还比较狭窄，只适用大B细胞淋巴瘤，部分人群还存在复发的可能邵晓军表示，虽然这款药目前还没有纳入医保，但商业健康保险可以先行一步，对这些创新型的药物进行支付，以满足多层次医疗保障的功能

事实上，目前业界已为此探索出了一项针对CAR—T等创新产品的综合支付解决方案，如果患者只有60万~70万元，在他适合做临床治疗的阶段，可以通过第三方平台或银行进行分期付款，抵押贷款如果治疗效果好，则慢慢偿还费用，这也是值得的，但万一治疗效果不好，也可以通过商保公司退还100万元贷款吴琼说

记者了解到，上述解决方案已在3.0版本的苏惠保中体现，参与方包括了药企，商保公司，医生，患者等多个主体。t细胞是人体内的一种免疫细胞，具有识别朋友和敌人并将其杀死的能力，同时对其异常细胞具有免疫监测功能。

邵晓军表示，太保旗下的特药保也已将价格高昂的CAR—T药纳入了赔付目录，一旦患者进入理赔流程，也就是需要用药时，我们就会有个案管理师介入并跟进，与院方处理好预授权等工作，下一步，包括费用支付以及后续的康复，出院等全程服务都可以由我们商保机构一并完成。

但并非任何一种价格高昂的药品都会有支付解决方案来支持对于一些传统的，过往的药或疗法，如果这类疾病已有更低成本的药或疗法，就不会被医保，商保纳入梁嘉琳说，基于价值支付，是要看患者端是否有未被满足的临床需求

邵晓军进一步告诉记者，在商保的深度参与下，未来会有越来越多价格高昂但疗效好的药物进入国内市场，比如诺华1100万元一针用来治疗脊髓性肌肉萎缩症的新药，渤健每年约30万元用来治疗阿尔茨海默症的新药等。

共付方案面临哪些难点

我国早在2017年就探索出了首个按疗效支付的创新保险项目，该项目为丙肝患者提供持续用药服务，但仅停留在商业医疗保险层面梁嘉琳说，在基本医疗保险层面，最近几年来，由上海医保部门指导的沪惠保将质子重离子医疗项目纳入理赔名单，浙江则在全国率先开展了肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点

梁嘉琳表示，按疗效支付的项目需要满足一定前提条件，最主要的就是该病种医学指南，临床路径都已非常成熟，且形成了医学界的高度共识，那才可以为这个产品的疗效评判提供权威的依据。

同时，按疗效支付，涉及分期付款，资金垫付，退还等，在现阶段的基本医疗保险体系下操作难度较大，但它却可以撬动商业医疗保险，慈善捐助等方式，为建立我国多层次医疗保障体系助力梁嘉琳说，现阶段，业内专家的共识是，我国多层次医疗保障体系的最终目的，是要让患者实现一站式报销，即无论是医保还是商保都要少跑路，无感支付

那在这项新型支付方式中，作为主力军的商业医疗保险要如何发力。但是由于各种原因，T细胞可能会犯错，这就给了癌细胞一个机会，人就会患上癌症。

《十四五全民医疗保障规划》中特别提到鼓励商业健康保险发展，并从鼓励产品创新，完善支持政策，加强监督管理三方面提出具体要求，尤其是在完善支持政策上提出，要支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。。

梁嘉琳解释，衔接型的商业健康保险产品是医保，商保各保一部分，以形成资金的合力，剩下的部分由患者自付或由慈善捐助等来补充。

那么，对于高价值，高价格的创新药，医保，商保应如何有效衔接以发挥最大价值多位业内专家向记者透露，由于医保，商保涉及到不同的出资方，关键在于是要建立和完善商保目录，希望可以将CAR—T产品或关系重大的创新药/疗法纳入其中

梁嘉琳建议，可以将CAR—T等产品纳入目录，但在支付上，要将患者的自付段以及医保，商保的支付段，共付段，包括起付线，封顶线等内容都设置好，这样才能让不同医疗保障层次，不同险种可以有机衔接起来。

记者了解到，由中国保险行业协会牵头，18家商保机构参与的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究已于今年4月启动。

商保目录将进一步解决创新药，新医疗技术医保支付覆盖不足的问题邵晓军告诉记者，但这是一项庞大的工作，商保目录最快将于2023年形成